Demande d'informations et/ou d'inscription
Votre prénom
*
Votre nom
*
Vous êtes affilié.e à quel bureau coordonnateur ?
*
Courriel
*
Téléphone
*
Je préfère être contacté.e par :
*
Courriel
Téléphone
Qu'est-ce qui vous amène à vous intéresser aux services d'accompagnement en orthophonie proposés par la Firme Au Baluchon ? (problématique vécue, besoin éprouvé, ...)
*
Est-ce que vous recevez la subvention pour l'intégration d'un enfant en milieu de garde pour l'un des enfants de votre milieu qui présente des enjeux au plan de la communication?
*
Oui
Non
Est-ce que cet enfant a été évalué en ortophonie ?
Oui
Non
Je ne sais pas
Si possible, date du rapport d'évaluation orthophonique :
Est-ce qu'un enfant de votre milieu présente des difficultés significatives au plan de la communication, qui nuisent à son inclusion dans votre milieu de garde.
Oui
Non
Est-ce que cet enfant a déjà été évalué en orthophonie?
Oui
Non
Je ne sais pas
Date de l'évaluation orthophonique :
Est-ce que les parents sont informés de vos inquiétudes et sont-ils ouverts à ce que leur enfant bénéficie de services en orthophonie?
Oui
Non
Je ne sais pas
Est-ce que vous avez des questions concernant les services d'accompagnement offerts?
*
Oui, j'aimerais que l'on me contacte pour en discuter, avant de finaliser ma décision
Non, c'est clair, je suis prêt.e à recevoir les documents pour débuter les services
Soumettre
